Роль анализов, выполненных с использованием данных широкой популяции

11.09.2017

профессор Гиляревский С.Р.

11 Сентября 2017

Исследования, в которых связь между потреблением натрия и риском развития осложнений ССЗ изучалась на популяционном уровне свидетельствовали о положительных эффектах ограничения потребления натрия, в то время как в исследованиях с менее точной индивидуальной оценкой потребления натрия такого эффекта не выявлено.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти в США [1]. К главным факторам риска развития осложнений ССЗ относят артериальную гипертонию, которая в настоящее время в США имеется примерно у 29% взрослых лиц [2]. Уменьшение избыточного потребления натрия, в первую очередь за счет натрия, поступающего с пищей, относится к важным тактикам снижения артериального давления (АД) [3]. Имеются убедительные доказательства, включая результаты анализа более 100 РКИ, которые свидетельствуют о том, что ограничение потребление натрия приводит к снижению уровня АД у взрослых лиц [4]. Имеются также доказательства, основанные на выявлении тенденций на уровне общей популяции, которые указывают на то, что снижение потребления натрия предотвращает развития ССЗ [5]. Результаты мета-анализа исследований по оценке эффективности ограничения потребления натрия, продолжительность которых составляла не менее 6 месяцев, в ходе выполнения которых было достигнуто умеренное снижение потребления натрия, а также результаты правильно спланированных длительных когортных исследований предоставляют убедительные доказательства наличия связи между более низким потреблением натрия и снижением частоты развития осложнений ССЗ [6, 7].
На основании результатов нескольких исследований, которые свидетельствовали о J–образной зависимости между потреблением натрия и риском развития осложнений ССЗ [8—10], отдельные исследователи высказывали сомнения в преимуществах ограничения потребления натрия. Однако такие исследования имеют методологические недостатки, в том числе связанные с оценкой обычного уровня потребления натрия, а также возможной обратной причинно-следственной связью, недостатками наблюдения за участниками, остаточными вмешивающимися факторами и недостаточной статистической мощностью [11]. В когортных исследованиях по оценке связи между индивидуальным уровнем потребления натрия и частотой развития неблагоприятных клинических исходов в отдаленные сроки наблюдения измерение точное обычного уровня потребления натрия считается принципиальным, и для обеспечения такого измерения в течение длительного периода наблюдения требуется повторный сбор мочи в течение 24 ч [11—13]. Результаты анализа разовой пробы мочи или однократно собранной в течение 24 ч пробы мочи имеют высокую индивидуальную вариабельность, которая может не устраняться за счет коррекции данных или большой выборки участников исследования [13—15]. Учитывая сложность точного измерения количества обычно потребляемого и выделяемого натрия, а также возможность неправильной оценки выраженности воздействия определенного уровня натрия, для обеспечения обоснованных результатов в когортных исследованиях необходимы повторные сборы мочи в течение 24 ч [7], а также использование протокола исследования, в котором предусматривается включение участников, вариабельность уровня потребления натрия между которыми меньше, чем индивидуальная вариабельность потребления натрия [6]. Использование такого подхода позволяет получить более надежную информацию. Такие факторы могут объяснить, почему результаты исследований, в ходе выполнения которых связь между потреблением натрия и риском развития осложнений ССЗ изучалась на популяционном уровне свидетельствовали о положительных эффектах ограничения потребления натрия [5], в то время как в исследованиях с менее точной индивидуальной оценкой потребления натрия такого эффекта не выявляли [13, 16].
Неверными могут быть даже ответы на вопросы о роли известных ФР, которые получены в ходе выполнения РКИ. В качестве хорошо известного примера можно привести крупное исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention) по оценке влияния таких ФР на риск развития осложнений ССЗ [17]. Результаты такого исследования свидетельствовали об отсутствии достаточной эффективности таких вмешательств, как отказ от курения и увеличение физической активности. Несмотря на то, что результаты более длительного наблюдения за участниками исследования позволяли предположить о возможности исследования установить преимущества отказа от курения и улучшение питания, исследование привлекло внимание к проблемам внедрения и измерения эффектов, обусловленных существенными изменениями образа жизни, которые в первую очередь обусловлены недостаточной продолжительностью наблюдения, возможным использование исследуемых вмешательств в группе сравнения, а также недостаточным соблюдением участниками предписанного режима мер, составляющих исследуемое вмешательство.
Несмотря на то, что отдельные исследователи призывают к выполнению крупного длительного РКИ по оценке эффектов ограничения натрия на риск развития неблагоприятных клинических исходов с целью предоставлению информации о целесообразности попыток ограничения потребления натрия в популяции в целом, такой подход, по мнению T.R. Frieden, вряд ли возможен. Для выполнения таких исследований потребуется десятки тысяч участников, которых необходимо будет рандомизированно распределить в группы с высоким или низким потреблением натрия при сохранении высокой степени соблюдения предписанного уровня потребления натрия при продолжительности наблюдения не менее 5 лет [6]. Разработка протокола такого исследования представляется непрактичным, особенно с учетом низкой вероятности соблюдения участниками предписанного режима ограничения потребления натрия в условиях высокой распространенности в настоящее время пищевых продуктов с высоким содержанием натрия. Как и для многих других проблем здравоохранения можно предполагать высокую вероятность получения противоречивых результатов, полученных в ходе выполнения исследования, в которых применяют разные методы. В такой ситуации представляется важным критический анализ применяемых в исследованиях методов и подходов к измерению, а также изучение всех имеющихся доказательств для того, чтобы обеспечить правильную интерпретацию данных и предоставить приемлемые практические рекомендации [18].

Источник: Frieden T.R. Evidence for Health Decision Making — Beyond Randomized, Controlled Trials. N Engl J Med 2017;377: 465—475.

1.Xu J.Q., Murphy S.L., Kochanek K.D., Bastian B.A. Deaths: final data for 2013. Natl Vital Stat Rep 2016;64(2):1—119.
2.Nwankwo T., Yoon S.S., Burt V., Gu Q. Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012. NCHS Data Brief 2013;133:1—8.
3.Institute of Medicine. Strategies to reduce sodium intake in the United States. Washington, DC: National Academies Press, 2010.
3.Mozaffarian D., Fahimi S., Singh G.M., et al. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2014;371:624—634.
5.He F.J., Pombo-Rodrigues S., MacGregor G.A. Salt reduction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality. BMJ Open 2014; 4(4):e004549.
6.He F.J., MacGregor G.A. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2011;378:380—382.
7.Cook N.R., Appel L.J., Whelton P.K. Sodium intake and all-cause mortality over 20 years in the trials of hypertension prevention. J Am Coll Cardiol 2016;68:1609—1617.
8.Mente A., O’Donnell M., Rangarajan S., et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet 2016;388:465—475.
9.Graudal N., Jürgens G., Baslund B., Alderman M.H. Compared with usual sodium intake, low- and excessive-sodium diets are associated with increased mortality: a meta-analysis. Am J Hypertens 2014;27:1129—1137.
10.O’Donnell M., Mente A., Rangarajan S., et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014;371:612—623.
11.Cobb L.K., Anderson C.A., Elliott P., et al. Methodological issues in cohort studies that relate sodium intake to cardiovascular disease outcomes: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2014;129:1173—1186.
12.Willett W. Nutritional epidemiology: monographs in epidemiology and biostatistics. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2013.
13.He F.J, MacGregor G.A. Hypertension: salt: flawed research should not divert actions to reduce intake. Nat Rev Nephrol 2016;12:514—515.
14.Cogswell M.E., Maalouf J., Elliott P., et al. Use of urine biomarkers to assess sodium intake: challenges and opportunities. Annu Rev Nutr 2015;35:349—387.
15.Rakova N., Jüttner K., Dahlmann A., et al. Long-term space flight simulation reveals infradian rhythmicity in human Na(+) balance. Cell Metab 2013;17:125—131.
16.Cogswell M.E., Mugavero K., Bowman B.A., Frieden T.R. Dietary sodium and cardiovascular disease risk — measurement matters. N Engl J Med 2016;375:580—586.
17.Multiple Risk Factor Intervention Trial Group. The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT): a national study of primary prevention of coronary heart disease. JAMA 1976;235:825—827.
18.Frieden T.R. Sodium reduction — saving lives by putting choice into consumers’ hands. JAMA 2016;316:579—580.